붙임 3		장애인 응시자 편의제공 신청서 양식

채용시험(면접) 장애인 등 편의제공 신청서
(앞면)
신청인	성명			수험번호
	지원분야			지원직급
	이메일			전화번호
※ 유의사항 및 진단서 제출안내 등을 반드시 확인하시고, 해당되는 사항의 [ ] 에 √ 표시 하시기 바랍니다.
편의제공 신청 내역
장애 등 유형 및 정도			신청 항목		필수 제출서류
[ ] 시각장애 [ ] 지체(상지) [ ] 뇌병변		[ ] 장애정도가 심한 장애인	[ ] 문항자료 등 확대 제공 [ ] 면접위원에 장애특성 고지 [ ] 전담 안내요원 배정		[공통 필수 증빙서류] ・장애인증명서 원본 ・의사 진단서 원본 [예외사항] ㅇ 진단서 제출 면제 항목 ・문항자료 확대, 장애특성 면접위원 고지, 보청기 ㅇ 증빙제출 면제 유형 ・휠체어 사용자 ・필기전형에서 동일한 증빙을 제출하여 편의제공을 받은 자
		[ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인	[ ] 문항자료 등 확대 제공 [ ] 면접위원에 장애특성 고지
[ ] 지체(하지)		[ ] 휠체어 사용자	[ ] 휠체어 사용(전용 책상)
		[ ] 장애정도가 심한 장애인	[ ] 면접위원에 장애특성 고지 [ ] 전담 안내요원 배정
[ ] 청각장애		[ ] 장애정도가 심한 장애인	[ ] 보청기 사용 허용 [ ] 응시요령 등 서면자료 제공 [ ] 면접위원에 장애특성 고지
		[ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인	[ ] 면접위원에 장애특성 고지
인천국제공항공사 ㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇ채용 면접전형의 지원자로서 위와 같이 장애인 편의제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 인천국제공항공사 사장 귀하
유의사항
신청인 본인의 서명이 날인되지 않은 경우 신청하지 않은 것으로 간주됩니다. 증빙서류 제출기간 및 방법은 직전 전형 합격자에 한해 추후 별도로 안내합니다. 의사 진단서는 원칙적으로 의료법에서 정한 종합병원(또는 상급종합병원) 발급 원본만 인정됩니다. 장애특성 면접위원 고지는 장애특성으로 이한 면접위원의 오해 방지를 위한 것으로 신청자에 한해 면접위원에게 고지됩니다. 반드시 뒷면의 진단서 제출안내까지 모두 확인하신 후 작성하여 주시기 바랍니다.

(뒷면)

진단서 제출안내

□ 발급기관 : 「의료법」 제3조에 의한 종합병원(상급종합병원 포함)

- 단, 임신부의 경우 「의료법」 제3조에 의한 병원급 의료기관에서 발급한 의사소견서 또는 임신사실확인서로 증빙 가능

※ 「의료법」에 따른 각급 의료기관 현황은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)의 [병원・약국 찾기] 서비스에서 조회하여 확인할 수 있습니다.

※ 반드시 위에 안내된 [병원・약국 찾기] 서비스에서 종합병원 또는 상급종합병원 해당여부를 확인하셔서 전문의의 진단서를 발급받으시기 바랍니다.

□ 발급일자 : 입사지원서 마감일로부터 2년 이내 발급(원본)

- 단, 임신부 및 과민성 대장・방광증후군은 입사지원서 마감일로부터 6개월 이내 발급 원본

※ 예시 : 입사지원서 마감일이 2026년 3월 31일인 경우, (2년 이내) 2024년 4월 1일 이후 발급본, (6개월 이내) 2025년 10월 1일 이후 발급본

□ 진단서에 반드시 포함되어야 할 사항

① 장애유형 및 정도에 대한 구체적 진술

② 장애로 인한 시험 응시 시 불편사항

③ 신청하는 편의제공 항목에 대한 필요성 인정 여부

④ 발급한 전문의의 면허번호 및 서명(날인)

<진단서 기술내용 예시>

장애정도가 심한 시각장애인	위 사람은 좋은 눈의 시력이 0.06이하인 시각장애의 정도가 심한 장애인으로서, 필기시험 응시 시 문제 판독에 어려움이 있으므로 확대문제지 및 시험시간 연장이 필요하다고 인정됩니다.
장애정도가 심하지 않은 뇌병변 장애인	위 사람은 장애정도가 심하지 않은 뇌병변 장애인으로, 우측 상지의 수의적 근육조절능력이 손상되고 손과 목의 운동장애가 있어, 미세한 글씨쓰기 및 답안마킹에 어려움이 있고 필기속도가 느리므로, 시험시간 연장의 필요성이 인정됩니다.

신청인 본인은 유의사항 및 진단서 제출 안내를 모두 읽고 숙지한 후에 편의제공을 신청하며, 증빙서류 미제출 등으로 인해 신청항목이 제공되지 않을 수 있음을 확인합니다.

20   년   월   일

신청인                         (인)